Temeljem zahtjeva poslodavca kontrolori Zavoda odlaze na teren i direktnim uvidom u zdravstveni karton osiguranika vrše provjeru opravdanosti bolovanja

Poslodavci u posljednje vrijeme sve češće traže kontrolu bolovanja svojih zaposlenika, a lažna bolovanja uglavnom traju kraće i obično se otvaraju zbog prehlade, povišene tjelesne temperature, glavobolje, probavnih tegoba i slično.

Iz Zavoda zdravstvenog osiguranja Kantona Sarajevo kažu kako se povećava broj različitih poslodavaca koji se obraćaju Zavodu za kontrolu bolovanja.

U prva četiri mjeseca 2023. godine obavljeno je cca. 1.450 radnji iz domena kontrole i nadzora, od toga 110 ciljanih kontrola bolovanja (s više kontroliranih razdoblja bolovanja) po zahtjevu poslodavca, kazali su Feni iz Zavod zdravstvenog osiguranja Kantona Sarajevo, dodavši da je u segmentu planiranih kontrola obavljeno ukupno 80 kontrola bolovanja.

Pritom napominju i kako se broj zahtjeva za kontrolu bolovanja povećao, a samim time i broj kontroliranih bolovanja.

Upitani jesu li utvrđena ikakva lažna bolovanja (npr. da osiguranici nisu imali razloga za bolovanja) iz spomenutog zavoda odgovaraju da ovlašteni kontrolori Zavoda vrše kontrolu privremene spriječenosti za rad na osnovu zahtjeva poslodavca, a sve u skladu s pozitivnim pravnim propisima, i kontrola se isključivo odnosi na pravilnu primjenu odredaba Pravilnika o postupku i kriterijima za utvrđivanje privremene spriječenosti za rad osiguranika.

Nadalje ističu kako su od ukupno obavljenih ciljanih kontrola bolovanja po prigovoru poslodavca u 4,3 posto kontroliranih slučajeva, kontrolori ZZO KS konstatirali da ista nisu vođena u skladu sa Pravilnikom o postupku i kriterijima za utvrđivanje privremene spriječenosti za rad zbog bolesti, povrede ili drugih okolnosti.

Na pitanje koliko je u prošloj godini potrošeno novca na bolovanja, kažu kako je lani na naknade plaća za vrijeme privremene spriječenosti za rad utrošeno 8.844.419 KM.

– Za prva četiri mjeseca 2023. godine utrošeno je cca 2 miliona KM, s tim da se obično krajem godine značajno poveća trošak po ovom osnovu iz razloga što neki poslodavci zahtjeve za refundaciju ispostavljaju tek krajem poslovne godine, za cijelu godinu – zaključuju iz Zavoda zdravstvenog osiguranja Kantona Sarajevo.

Troškovi i lažna bolovanja

Zavod zdravstvenog osiguranja Hercegovačko-neretvanske županije lani je proveo 92 terenske kontrole opravdanosti bolovanja (kontrola Zdravstvenog kartona) što je, kako kažu iz tog zavoda, redovna aktivnost Službe za kontrolu prava iz zdravstvenog osiguranja.

Povrh toga, u 2022. godini proveli su i kontrolu 3.827 zahtjeva za refundiranje privremene spriječenosti za rad (bolovanja) koja idu na teret sredstava Zavoda.

Napominju i kako su neopravdana ili lažna bolovanja najčešće kraća, koja traju mali broj dana i temeljem iskustava iz BiH i okruženja takva bolovanja najčešće se otvaraju po dijagnozama povišena tjelesna temperatura, glavobolja, probavne tegobe, prehlada itd.

ZZO HNŽ-a za bolovanja koja traju mali broj dana nema uvid u podatke u stvarnom vremenu, s obzirom na to da se ista ne prepisuju elektronski pa samim tim nije ni moguće pratiti svako otvaranje bolovanja na području županije u realnom vremenu.

Bolovanja koja traju manji broj dana odnosno do 42 dana, Zavod kontrolira po zahtjevu poslodavca. Znači svaki poslodavac može od Zavoda zatražiti kontrolu bolovanja za njegovog djelatnika. Temeljem zahtjeva poslodavca kontrolori Zavoda odlaze na teren i direktnim uvidom u zdravstveni karton osiguranika vrše provjeru opravdanosti bolovanja.

Kada govorimo o bolovanjima preko 42 dana ista su u nadležnosti Prvostupanjskog liječničkog povjerenstva doma zdravlja u kojem tri liječnika specijalista utvrđuju potrebu za nastavkom bolovanja, samim time vrlo je mali prostor za zloupotrebu bolovanja. Pored toga, svako takvo bolovanje predmet je kontrole Službe za kontrolu prava iz zdravstvenog osiguranja, navode iz Zavoda HNŽ-a i dodaju kako je za otvaranje bolovanja na osnovu njege člana obitelji potreban nalaz nadležnog liječnika specijaliste na osnovu kojeg izabrani liječnik propisuje bolovanje.

Poslodavci podnose zahtjeve za kontrolu opravdanosti bolovanja svojih zaposlenika, a u posljednje vrijeme Zavod bilježi blagi porast zahtjeva od strane poslodavaca, navode iz Zavoda zdravstvenog osiguranja ZHŽ-a.

Inače, u prvom kvartalu 2023. na troškove bolovanja taj je Zavod utrošio 449.270 KM, dok je u prošloj godini na stavku bolovanja od strane Zavoda potrošeno 1.858.812 KM.

S druge, pak, strane iz Zavoda za zdravstveno osiguranje KSB-a kažu kako u posljednje vrijeme nisu imali povećan broj zahtjeva poslodavaca za kontrolu bolovanja svojih zaposlenika u odnosu na prethodne godine te da je uobičajen broj zahtjeva dva do tri posto mjesečno.

Dodaju i kako je u nekim slučajevima, koji su rijetki, otkriveno da je osiguranoj osobi bez opravdanog razloga utvrđena privremena spriječenost za rad.

Zavod za zdravstveno osiguranje KSB-a u prošloj je godini izdvojio na ime refundacija za bolovanje 4.046.634,19 maraka.

Tko može uložiti prigovor na bolovanje

Iz Zavoda zdravstvenog osiguranja Tuzlanskog kantona također podsjećaju kako prigovor na utvrđenu privremenu spriječenost za rad mogu uložiti osiguranici, pravna, odnosno fizička osoba kod koje je osiguranik zaposlen i kontrolor Zavoda.

Prigovor se ulaže Drugostupanjskoj liječničkoj komisiji u roku od 48 sati od priopćenja ocjene, nalaza i mišljenja o zdravstvenoj sposobnosti osiguranika.

U skladu s Financijskim planom Zavoda zdravstvenog osiguranja Tuzlanskog kantona za 2022. godinu planirana sredstva za realizaciju Programa naknade plaća zbog privremene spriječenosti za rad na teret zdravstvenog osiguranja iznose 14.800.000 maraka, naglašavaju iz tuzlanskog zavoda te ističu kako su rashodi na ime naknada plaća zbog privremene spriječenosti za rad na teret zdravstvenog osiguranja za 2022. godinu realizirani u iznosu od 14.799.984 maraka.

 

 

izvor:Fena/Buka/FOTO:Davor Puklavec/PIXSELL/ Julio César Velásquez Mejía/Pixabay